Съдържание
Въведение
Необратимата смърт на главния мозък, включително мозъчния ствол, в българското законодателство се приема за еквивалентна на смъртта на индивида. При починали в условията на изкуствена поддръжка на дишането и кръвообращението състоянието на мозъчна смърт не е очевидно, но се диагностицира надеждно по неврологични критерии.
За да се диагностицира мозъчната смърт, специална комисия установява дали трайно и необратимо са прекратени всички функции на главния мозък, включително и на мозъчния ствол. Ако се подминат признаците и не се приложат критериите за оценка, починалите могат да пребивават в това състояние със седмици и месеци. Точно това се случва обикновено в България.
Случай от 2026 г.
В болница Х. има дете в предполагаема смърт, докато е на апаратна вентилация.
В болницата обаче не могат да установят смъртта, защото не са донорска база и нямат право да свикат комисия за установяване на мозъчна смърт.
Родителите са уведомени, че детето подлежи на установяване на смърт. Представен им е избор от лекуващите лекари: да поискат прекратяване на лечението или да не го поискат. Ако не го поискат, лекуващият екип е длъжен да продължи лечението, въпреки че детето не подлежи на лечение.
Лекуващите лекари разговарят с директора на болницата. Той се обажда на свой колега в друга болница, в която имат право да установяват мозъчна смърт. Предлага детето да бъде прието там, за да бъде установена смъртта, но колегите му не се съгласяват. Това би означавало прием по клинична пътека с невярна диагноза. За да се осъществи, трябва да бъдат въвлечени лекари на няколко нива и изпълнителните директори на двете болници. Разходите вероятно няма да бъдат възстановени. Биха могли да бъдат възстановени, ако родителите се съгласят на донорство на органи. Органите, които подлежат на даряване, в случая не могат да бъдат трансплантирани в България, нито транспортирани извън нея.
Директорът на болницата се обръща за съдействие към високопоставен държавен служител. Оттам неофициално му предлагат да използват познанството си с влиятелен специалист в трета болница, който да приеме детето и да организира установяването на смъртта като лична услуга.
Подобни ситуации сравнително често се случват в лечебните заведения, които нямат право да установяват смърт при налично кръвообращение, каквито са повечето в България.
Правна уредба в България
В България редът за установяване на смърт е определен в НАРЕДБА № 14 ОТ 15 АПРИЛ 2004 Г. ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ КРИТЕРИИ И РЕДА НА УСТАНОВЯВАНЕ НА СМЪРТ.
Съгласно нея, установяването на смъртта трябва да се извърши незабавно, след като стане известно нейното настъпване. Това е от съществено значение както за медицинската практика, така и за обществото, което трябва да знае кога се е лишило от свой член. За съжаление, реалната практика често се различава значително от регламентирания ред.
В следващите раздели ще разгледаме особеностите на установяването на смъртта по неврологични критерии в България и факторите, които затрудняват този процес.
Къде може да бъде поставена диагноза „мозъчна смърт“?
В България диагнозата „мозъчна смърт“ може да бъде поставена само в лечебни заведения (болници), които са лицензирани за вземане на органи, тъкани и клетки – т.нар. „донорски бази“.
Това поражда един съществен въпрос:
Какво се случва, когато пациент изпадне в мозъчна смърт в болница, която не е донорска база?
В този случай има два възможни сценария:
- Да бъде транспортиран в донорска база, където може да бъде установена смъртта. Това се прави само понякога, ако починалият може да стане донор.
- Бездействие. Починалият остава „жив“, независимо от факта, че мозъкът му е необратимо загинал. Близките на починалите с дни, седмици, а понякога и месеци не биват уведомявани и се надяват да се подобри състоянието на техния близък.
Кой може да установи мозъчна смърт?
Диагнозата може да бъде поставена единствено от комисия, състояща се от трима специалисти, предварително определени от директора на болницата и съгласувани с Изпълнителна агенция „Медицински надзор“. Във всяка донорска база има назначена комисия.
Формално диагнозата би трябвало да се поставя за всеки пациент в съответното състояние. В действителност обаче това не се случва винаги.
Ако разгледаме на картата по области броя на случаите на установена мозъчна смърт (Фигура 2), ще видим, че от 28 области в България:
- в осем няма лечебно заведение с разрешение за установяване на мозъчна смърт (оцветени в бяло);
- в шест има поне едно такова лечебно заведение, но мозъчна смърт не се установява (в сиво).
Мозъчна смърт се установява само, когато се вземат органи
Като вземем броя починали пациенти в лечебните заведения за 2020 – 2023 и приложим правилото, че при 2% от тях е настъпила мозъчна смърт (Seifi et al. 2020), ще получим очаквания брой на пациентите, при които умирането е настъпило като трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, при налична сърдечна дейност. (Фигура 1)
Какво обаче се случва? На практика пациентите в мозъчна смърт продължават да бъдат третирани като „живи“ с малки изключения – потенциални донори. (Фигура 2 и Фигура 3)
Данни за 2024 г.
За 2024 г. статистически очакваният брой на случаите на мозъчна смърт е 606 за цялата страна, изчислени на база брой починали пациенти в лечебните заведения (Seifi et al. 2020) по данни от РЗИ.
Реалният брой установявания на смърт по неврологични критерии е 25 за цялата страна. В 19 области няма нито един установен случай. (по данни от РЗИ)
Броят на трупните донори е общо 18. От тях 16 са реализирани и 2 – нереализирани. (по данни от ИАМН)
Ето и данните по области:
Въпросът е – какво се случва?
Подбирането само на на някои „подходящи” пациенти да бъдат обявени за мъртви с цел вземане на органи е нарушение на „правилото на мъртвия донор” (Robertson 1999, EDQM 2022, Barnes & Greer 2020). Това подкопава доверието и разстройва всички участници в процеса.
Липсата на стандарти и ясни процедури за грижата в края на живота утвърждава порочни практики в болниците. Нужна е обществена дискусия, каквато досега не се е състояла.
На сайта clinica.bg можете да прочетете интервю по темата с д-р Христов.
Какво мислят специалистите по интензивно лечение за установяването на смъртта по неврологични критерии можете да прочетете тук.
За признаците за настъпила мозъчна смърт прочетете тук.
За „видовете“ смърт прочетете тук.
Използвана литература
Barnes, E., & Greer, D. (2020) Inconsistency in Brain Death Determination Should Not Be Tolerated. AMA journal of ethics, 22(12), E1027–E1032. https://doi.org/10.1001/amajethics.2020.1027.
European Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare (EDQM) (2022) Guide to the quality and safety of organs for transplantation. 8th Edition. European Committee on Organ Transplantation. Available at: https://www.edqm.eu/en/guide-quality-and-safety-of-organs-for-transplantation.
Frampas, E., Videcoq, M., de Kerviler, E., Ricolfi, F., Kuoch, V., Mourey, F., Tenaillon, A., & Dupas, B. (2009). CT angiography for brain death diagnosis. AJNR. American journal of neuroradiology, 30(8), 1566–1570. https://doi.org/10.3174/ajnr.A1614
Robertson, J.A. (1999). The Dead Donor Rule. The Hastings Center Report, 29 (6), 6 – 14. https://doi.org/10.2307/3527865.
Seifi, A., Lacci, J. V., & Godoy, D. A. (2020) Incidence of brain death in the United States. Clinical neurology and neurosurgery, 195, 105885. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2020.105885.
