Всеки, който в последните години в България сериозно се е захващал с нормативни промени знае, че това е много трудно, но и че е възможно. Трудно е, защото винаги засяга много хора, които, най-малкото, трябва да започнат да правят нещо различно от това, с което са свикнали. Възможно е, защото живеем в демократична страна.
След като си поговорихме със стотици хора по различни поводи, повече или по-малко свързани със здравеопазване и нормативи, обобщихме в тази статия наученото за начина, по който се създават и се използват (или не се използват) правилата в здравеопазването. Не е лесно за четене, но практиката е по-трудна.
В здравеопазването правилата ги има, но са трудно приложими. Нормативите са разпокъсани, изискват тълкуване и често се „сглобяват“ в движение и „на парче“, противоречат си. В тази статия ще проследим как медиците използват нормите, затрудненията при опитите да бъдат променяни и ролята на юристите. Ще покажем как решенията се вземат според навиците и ситуацията, а правилата по-често служат като декорация, отколкото като работещ инструмент.
Съдържание
Здравна култура в България
Данните от последните години показват устойчива тенденция. Доверието на пациентите в системата за здравеопазване е нарушено, съчетано с високи очаквания към медицинските специалисти (Trend, 2024; STADA, 2024). Изборът на лекар или лечебно заведение често става чрез познати и лични препоръки. Хората търсят медицинска помощ при възникнал проблем, но значително по-рядко — профилактично, и използват много алтернативни лечения.
Това поведение обикновено се приписва на „манталитет“. Но то може да се разглежда и в обратен ред, като реакция към начина, по който правилата в здравеопазването са формулирани, коригирани и прилагани на практика.
Подобни наблюдения сред хората, които ползват медицински услуги, са направени още в началото на 2000-те (Гарнизов, 2005). Теренното изследване на Гарнизов показва устойчиво състояние, което обхваща различни групи в обществото. Хора от различни социални слоеве, с различни доходи, образование и местоживеене не познават правата си, трудно се ориентират в системата и не разбират детайлите на различните медицински услуги.
Това състояние отдавна е осъзнато. Въпреки това, то и до днес не се превръща в последователна програма за действие — не води до местни политики, мерки за информиране или създаване на условия, които да улеснят разбирането на системата. Липсата на яснота остава не само по здравните въпроси, но и в техните финансови и правни измерения.
Неинформираност на медиците
Две десетилетия по-късно, пациентите продължават да вземат решения, опосредствани от лични познанства и достъпът до услуги е неравен.
Гарнизов описва неинформираност сред гражданите, но подобна липса на ориентация се наблюдава и сред останалите участници в системата — лекарите, служителите на здравната каса, общинската администрация и други.
Проблемът е споделен от всички участници. Ако към 2004 г. неинформираността често е била свързана с изграждащи се норми или с ограничен достъп до информация, днес информацията е налична, но разхвърляна и разпределена между множество източници. Текстовете ги има, по-сложно е да бъдат използвани.
Как се ползват нормите
Днес, след десетки години нормотворчество, правилата са разположени в множество актове, свързани чрез препращащи текстове, на различни институционални нива и допълнени от инструкции с технологични изисквания.
За да се приложи едно правило в здравеопазването, често е необходимо да се проследи верига от закони, договори, списъци, процедури и вътрешни правила, и да се извърши последователност от разсъждения и проверки, които не са описани като единен процес.
Пример 1. Проследяване на правила за прием в болница по клинична пътека
Документи (които трябва да се проверят)
- Закон за здравното осигуряване*
- чл. 35 → право на медицинска помощ
- чл. 45 → обхват на пакета
- Национален рамков договор (НРД) на Национална здравноосигурителна каса
- условия за оказване на болнична помощ
- изисквания към лечебните заведения
- правила за отчитане
- Клинични пътеки (Министерство на здравеопазването)
- индикации за хоспитализация
- диагностично-лечебен алгоритъм
- минимален болничен престой
- критерии за дехоспитализация
- Договор между лечебното заведение и НЗОК
- стойности (лимити)
- обхват на дейностите
- Вътрешни правила на лечебното заведение
- организация на приема
- разпределение на дейностите
- Указания и методически писма на НЗОК
- тълкуване на конкретни случаи
Стъпки
- Проверка дали пациентът е здравноосигурен
- Проверка дали заболяването попада в обхвата на пакета (закон)
- Проверка дали отговаря на индикациите за клинична пътека
- Проверка дали лечебното заведение има право да изпълнява тази дейност (НРД + договор)
- Проверка на административните изисквания (направление, документи)
- Проверка на финансовите ограничения (лимити)
- Проверка на вътрешната организация (има ли капацитет/възможност)
- Проверка за допълнителни указания (при неясен случай)
Схема 1. Процес на прием в болница (опростен)
Пример 2. Проследяване на правила за възстановяване на разходи за лекарство
Документи за справка
- Закон за здравното осигуряване
- включва лекарствени продукти в пакета
- Позитивен лекарствен списък
- кои лекарства се заплащат
- при какви индикации
- процент на реимбурсация
- Правила на Национална здравноосигурителна каса
- кой може да предписва
- изисквания за протоколи
- контролни процедури
- Терапевтични ръководства / алгоритми
- медицинска логика на лечението
- Административни системи
- електронна рецепта
- срокове и валидност
- Вътрешни правила (ако има)
Стъпки
- Проверка дали лекарството е в Позитивния списък
- Проверка дали пациентът покрива индикациите
- Проверка дали лекарят има право да го предпише
- Проверка дали е необходим протокол
- Издаване и одобрение на протокол (ако се изисква)
- Проверка на срокове и валидност
- Изписване чрез електронна рецепта
- Проверка дали няма административни или нормативни ограничения
Тези примери са по-скоро типични случаи, отколкото изключения. Последователността не е описана като единен процес в нормативен текст. Тя се извежда в практиката.
Необходимост от реконструкция на логиката
Какво се случва, когато лекар се опитва да провери дали или как дадена дейност може да бъде извършена и отчетена, като използва само текстовете? Дори при внимателно четене, често не е възможно да изведе еднозначен отговор. Отваря закона, след това рамковия договор, после клиничната пътека. Част от условията са описани на едно място, други — на друго, трети изобщо липсват като позиции, четвърти препращат през поредици от нормативни документи. Някои влизат в противоречия помежду си, в други текстът е толкова претоварен с поправки, че смисълът е неразбираем. Източниците използват различни нива на детайлност и биват променяни и преиздавани несвързано и често без референции едни към други.
Логиката се извежда чрез съпоставяне. Тя трябва да бъде реконструирана, а не просто разбрана.
Лекарят често не успява да разреши казуса и търси съвет от колега с опит или юрист. Наистина, юристите могат да проследят връзките между актовете и тяхната йерархия, но пък нямат медицински познания и опит в клиничния контекст.
В ежедневната работа на медиците решенията често трябва да се вземат на момента, бързо и координирано. Някои нормативни детайли остават не напълно изяснени и се разчита на хората, които знаят „как се правят нещата“. С други думи, правилата се научават в голяма степен от практиката, без да се проверяват в детайли. Възниква разминаване между тълкуването на правилото и неговата практическа употреба. Разкъсва се връзката между „какво пише“ и „как се прилага“. Логическата несвързаност на знанията на специалистите не им позволява да информират пълноценно пациентите, които основателно започват да се съмняват в тяхната компетентност. Самите пациенти имат още по-големи трудности да проверят какви са правилата, тъй като не познават клиничната практика отвътре.
Достъпът до промени в нормативите
Формално механизмите за участие на медици и граждани за промени в нормативите съществуват — обществени обсъждания, становища, предложения. Всеки може да се включи. На практика обаче участието изисква не просто заявяване на позиция, а формулиране на конкретни предложения за промени в нормативни текстове. Предложения, които не са конкретни, обикновено не се разглеждат от институциите, като не достатъчно сериозни.
За да бъде предложена конкретна промяна, трябва:
- да се проследят действащите разпоредби, понякога в множество документи;
- да се реконструират и разберат връзките между тях;
- да се формулира нов текст, който да коригира адекватно тази структура.
Участието е отворено, но предполага ниво на овладяване на системата, което не е широко разпространено. В резултат процесът на промяна се концентрира в ограничен кръг от участници и остава извън ежедневната практика на медиците, които работят с правилата, а още по-далече е от пациентите.
Участието, което формално е отворено към всеки, на практика изисква отделяне на лично време и умения за работа с нормативни текстове на ниво, което не е част от обичайната образователна подготовка. В резултат повечето от тези опити не са на нужното ниво, остават недовършени или се прехвърлят към юристи, които работят с тази структура ежедневно, но пък не познават в детайли клиничната практика.
Парадоксът на липсващите стандарти
През последните години редица медицински стандарти са отменени. Формално това създава пространство за изработване на по-адекватни правила. Но минават години, без те да бъдат заменени с нови.
На практика процесът изисква съгласуване между множество участници — професионални общности, институции и администрации, които действат при различни ограничения. В условия, в които това съгласуване е трудно постижимо, често се наблюдава друго. Процесът на договаряне не се завършва, а участниците постепенно се оттеглят от него. Практиката продължава да се организира чрез налични процедури, вътрешни правила и професионален опит, а нормативната рамка остава частично незапълнена.
Външни за България модели и вътрешни съпротиви
Описаните дотук затруднения се анализират и в по-широк план в литература за реформите в България след 1989 г. Отбелязва се, че в редица случаи управленски модели се въвеждат по външни образци, особено в контекста на европейската интеграция, без достатъчна чувствителност и адаптация към местните условия (Monastiriotis, 2008; Yanakiev, 2010).
В същото време резултатите не могат да се обяснят само с „механично внесени отвън модели“. Изследванията посочват и вътрешни процеси — политически стимули, съпротива на отделни групи, селективно прилагане на правилата, централизация и ограничения в капацитета за тяхното последователно изпълнение (Racoviță, 2011; Nikolov, 2007).
В този контекст реформите често се утвърждават формално, но моделите се променят в практиката или се прилагат частично. Нормативната среда се оформя чрез наслояване на решения, без тяхното прецизно планиране, съгласуване и проследяване на въздействието.
Работещ, но непрозрачен модел
Формално системата разполага с процедури и правила, които трябва да осигуряват последователност и предвидимост.
В практиката решенията често се вземат ситуационно:
- в рамката на лични отношения между участниците;
- чрез частично адаптиране на нормативни текстове;
- чрез използване на натрупан опит, понякога в комбинация с неспазване на формалните правила.
Измененията в нормативната рамка често се правят „на парче“, в отговор на конкретни проблеми, без да се акумулира цялостна логика.
Така се оформя работещ модел, непрозрачен като структура (Атиас et al, 2024). Правилата съществуват, но тяхното използване зависи от индивидуалните способности на ползващите ги за свързване, тълкуване, адаптиране, заобикаляне или погазване в конкретни ситуации.
Заключение
През 2004 г. Гарнизов пише:
Институционалният ред в здравеопазването все още не се е превърнал в част от всекидневната ни култура, в поредици на въображението, в институции на ума.
Към 2026 г. това продължава да е така. Основната нормативна база на реформата, която тогава е била в процес на създаване, отдавна е създадена. В този смисъл въпросът не е дали правилата съществуват, а как се прилагат.
Как се вземат решения в система, в която правилата трябва да бъдат реконструирани, за да бъдат разбрани?
И какво означава това за доверието в ежедневната практика?
*Посочените нормативни документи са използвани като примери за структурата на системата и не са изчерпателно изброени в референциите.
Използвана литература
Гарнизов, В. (2005). Здравна култура и здравни услуги. Антропологични изследвания, (1), 189–214. https://www.ceeol.com/search/article-detail?id=307551.
Атиас, К., Шаркова, М., Цекулова, Н. (2024) Механизми за разпределение на ограничени ресурси в системата на здравеопазване в България. Български хелзинкски комитет. https://bghelsinki.org/dokladi/mehanizmi-za-razpredelenie-na-ogranicheni-resursi-v-sistemata-na-zdraveopazvaneto-v-bylgarija/
Trend. (2024) Нагласи на обществото относно насилието към лекарите. https://blsbg.com/bg/download/file/page-section/23118.
STADA Arzneimittel AG (2024). Satisfaction with health systems continues to decline … while individuals are caring more for their health. https://www.stada.com/media/9097/stada_health-report_en_final.pdf
Monastiriotis, V. (2008). The emergence of regional policy in Bulgaria: Regional problems, EU influences and domestic constraints (GreeSE Paper No. 15). Hellenic Observatory Papers. https://ideas.repec.org/p/hel/greese/15.html
Yanakiev, A. (2010). The Europeanization of Bulgarian regional policy: A case of strengthened centralization. Southeast European and Black Sea Studies, 10(1), 91–105. https://doi.org/10.1080/14683851003606804
Racoviță, M. (2011). Europeanization and effective democracy in Romania and Bulgaria. Romanian Journal of Political Science, 11(1), 5–28. https://jeanmonnetexcellence.bg/archive/assets/uploads/files/cc172%20-democracy%20in%20bg%20and%20ro.pdf
Nikolov, B. (2007). Understanding reform: A country study for Bulgaria (wiiw Balkan Observatory Working Paper No. 56). https://wiiw.ac.at/understanding-reform-a-country-study-for-bulgaria-dlp-3252.pdf
Center for the Study of Democracy. (2005). Bulgarian constitutional reform in the context of Bulgaria’s EU accession. Sofia: CSD. https://csd.eu/publications/publication/bulgarian-constitutional-reform-in-the-context-of-bulgarias-eu-accession/
Hristova, D., & Kurzydlowski, K. (2013). Programming EU funds in Bulgaria: Challenges, opportunities and institutional adaptation. Studia Socjologiczne, 1(208), 123–145. https://www.ssoar.info/ssoar/handle/document/36240
Закон за здравното осигуряване. (1998). Държавен вестник, бр. 70 от 19.06.1998 г., посл. изм. и доп. https://lex.bg/laws/ldoc/2134412800
Национална здравноосигурителна каса. (2023). Национален рамков договор за медицинските дейности 2023–2025. София: НЗОК.
