Много деца не могат да останат неподвижни по време на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), затова изследването често се извършва със седация или под обща анестезия („упойка“). Малко родители знаят, че при определени условия НЗОК го заплаща без прием в болница, въпреки че тази възможност се използва изключително рядко.
ЯМР е едно от най-информативните образни изследвания. При него не се използва йонизиращо лъчение, а при правилно подбрани пациенти рискът е много нисък. Ограниченията са свързани с определени импланти и метални чужди тела, необходимостта от контрастно вещество в част от случаите и продължителното неподвижно лежане.
Упойката изисква анестезиологичен екип, подходящо оборудване, наблюдение на жизнените функции за осигуряване на безопасно възстановяване след изследването. Тези услуги трябва да бъдат заплатени. Много центрове предлагат анестезия за ЯМР срещу заплащане от пациента, като цената на места надхвърля 150 евро само за анестезия. Затова изследването често се извършва след прием в болница, за да „мине по пътека“.
Съществува и слабо позната трета възможност. НЗОК заплаща ЯМР и компютърна томография (КТ) под обща анестезия при деца като високоспециализирани изследвания в извънболничната помощ. Те могат да бъдат извършени с направление от специалист, без болничен прием. Официалните кодове са:
10.92 „Ядрено-магнитен резонанс под обща анестезия при деца“;
10.93 „Компютърна аксиална или спирална томография под обща анестезия при деца“.
Националният рамков договор определя тези дейности като част от специализираната извънболнична медицинска помощ, а договорът от 2025 г. определя цена под обща анестезия при деца.
1200 лв./ 613,55 € за ЯМР
570 лв./ 291,44€ за КТ
Как се получава направление за ЯМР под обща анестезия
1. Обичайно личният лекар насочва детето към специалист с направление за консултация „Медицинско направление” – бл. МЗ-НЗОК № 3.
2. Лекар специалист по профила на заболяването трябва да прегледа пациента. Това може да бъде педиатър, детски невролог, невролог, ендокринолог, хирург, ортопед, уролог или друг специалист, който работи по договор с НЗОК и има право да назначава съответното изследване. След прегледа специалистът преценява:
- необходимо ли е изследване с ЯМР или КТ;
- коя област трябва да бъде изследвана;
- има ли медицински основания изследването да бъде проведено под обща анестезия.
Необходимият документ е електронно направление за медико-диагностична дейност, бланка МЗ-НЗОК № 4.
Когато назначаващият специалист е педиатър, той извършва прегледа и обосновава в амбулаторния лист необходимостта от обща анестезия.
Когато назначаващият специалист няма специалност „Педиатрия“, той насочва детето към педиатър с направление по бланка № 3.
Педиатърът извършва обстоен преглед и издава амбулаторен лист, в който вписва диагнозата и обосновава необходимостта от обща анестезия. След това първоначалният специалист издава направление по бланка № 4 и към него се прилага амбулаторният лист от педиатъра.*
3. Направлението може да бъде използвано само в лечебно заведение, което има договор с НЗОК за точния код: 10.92 или 10.93.
*До 2026 г. се изискваше и съвместно заключение със специалист по образна диагностика. Това изискване вече е премахнато.
Кои лечебни заведения извършват ЯМР под анестезия по НЗОК
На сайта на НЗОК това се проверява чрез:
„Е-услуги“ >> „Търсене на договорни партньори и дейности“ >> „Лабораторни изследвания“ >> Избор на област или РЗОК >> Избор на община, когато е необходимо >> Избор на код 10.92 или 10.93.*
След откриване на лечебно заведение родителят трябва да се свърже директно с него.
*Направление за изследване с кодове за обикновен ЯМР или КТ (10.02 и 10.01) не покрива прилагането на обща анестезия!
Анестезията в ЯМР среда е специфична
ЯМР апаратът създава силно магнитно поле. Обикновените монитори, кислородни бутилки, и анестезиологични машини могат да бъдат опасни или неизползваеми. Нужно е ЯМР-съвместимо оборудване или подходяща организация извън магнитното поле – по правило на по-висока цена.
При дете под седация или обща анестезия трябва надеждно да се следят сатурация (насищането на кръвта с кислород), пулс, кръвно налягане и дишане. При дълбока седация и обща анестезия проследяването на дишането е особено важно.
Риск възниква, когато центърът няма ЯМР-съвместим монитор, аспирация, кислород, оборудване за дихателни пътища, спешни медикаменти и обучен помощен персонал. За родителите е трудно да разпознаят дали изследването се извършва в среда с ограничена готовност за посрещане на усложнение.
Снабдяването с медикаменти също е проблем. Анестезията изисква медикаменти за приспиване и лекарства за овладяване на различни възможни усложнения: ларингоспазъм, бронхоспазъм, алергична реакция, хипотония, брадикардия, гърчове и други редки, но тежки състояния. Част от тези лекарства имат по-строг режим на доставка, съхранение, отчетност и контрол и осигуряването им в извънболничната помощ често е сложно.
Анестезията не е допълнителна услуга „между другото“. Тя е сложна медицинска дейност със собствен риск, екип, лекарства, мониторинг и документация. В следващи статии ще представим повече подробности за анестезията при деца.
Какво трябва да знаят родителите при ЯМР под упойка
От каква възраст може да се направи ЯМР под упойка? ЯМР може да се направи и на новородени. Там често не се използва упойка, а се изчаква да стане времеза сън на детето, нахранва се и се повива за да заспи.
Опасна ли е упойката при ЯМР? ЯМР не променя риска от упойката, но може да затрудни наблюдението на пациета, и да забави времето за реакция, защото се налага пациентът първо да бъде изведен от апарата.
Колко време продължава възстановяването? Зависи каква упойка е използвана и от състоянието на пациента. При съвременните медикаменти, обикновено в рамките на 20-30 минути до 1 час. Много рядко някои ефекти могат да продължат и по-дълго. Това зависи от конкретния случай.
Какво трябва да носим в деня на изследването? В деня на изследването винаги е добра идея да се носят предишни образни изследвания. Направлението е електронно. Трябва да се следват препоръките на анестезиолога кога да се спре приемът на храна и течности преди анестезията.
Защо приемът в болница често се превръща в единствения практически достъпен вариант? Когато извънболничният достъп е ограничен, приемът в болница изглежда най-лесният „безплатен“ път за родителя. Изследването, анестезията и наблюдението се включват в болничното лечение и се заплащат от НЗОК. При необходимост контрастното вещество за ЯМР се заплаща отделно.
Какво всъщност осигурява болничната хоспитализация? Безопасността зависи от организацията на анестезията – кой я провежда, осигурен ли е подходящ мониторинг, къде се възстановява детето и какви са възможностите за реакция при усложнение. На тези въпроси няма еднозначен отговор поради липсата на медицински стандарти в страната.
Защо болничният престой сам по себе си не гарантира безопасността на анестезията? При платена от пациента анестезия често се изготвя документация само за образното изследване. Ако детето е хоспитализирано, а анестезията се провежда в ЯМР среда без подходящ мониторинг, без ясна организация за възстановяване и без адекватна осигуреност за спешна реакция, болничният престой сам по себе си не решава проблема. Той осигурява административен път до изследването, а безопасността продължава да зависи от организацията и контрола.
Какви са последствията от ненужната хоспитализация за детето, семейството и здравната система? Ненужната хоспитализация води и до загуби за семейството – престой в болница, отсъствие на родител от работа, контакт с други болни деца и допълнителен стрес. Тези последици лесно могат да надхвърлят ползата от болничен престой, за който няма медицинска необходимост. (Предстои да публикуваме статия за недостатъците на болничния престой при дете, което се нуждае основно от образно изследване.)
Кога се налага прием в болница
Хоспитализацията е медицински оправдана при деца с тежко заболяване, необходимост от комплексна диагностика, нестабилно състояние или висок анестезиологичен риск. Приемът в лечебно заведение за болнична помощ улеснява:
- Има легло за наблюдение или за лечение при усложнение;
- Могат да бъдат извършени допълнителни изследвания;
- Организацията между педиатър, анестезиолог и образен диагностик е по-лесна.
Прочетете също за ненужния прием в болница и кога наистина е необходим тест за алергия към упойки.
Извънболничното изследване по НЗОК почти не се използва
Ако видите името на дадено лечебно заведение в електронната справка, това показва само наличие на сключен договор, и не означава, че дейността се извършва редовно, че има свободни часове или че лечебното заведение приема деца от всички възрасти и рискови групи.
Официалните данни на НЗОК показват колко ограничено се използва извънболничният механизъм.
През 2024 г. са отчетени 13 ЯМР изследвания под обща анестезия при деца, а през 2025 г. – 17. Те са извършени само в три лечебни заведения в страната:
| Лечебно заведение | Град | 2024 г. | 2025 г. |
|---|---|---|---|
| МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД Кърджали | Кърджали | 1 | 1 |
| МДЦ „Медикус Алфа Пловдив“ ЕООД | Пловдив | 9 | 8 |
| МЦ „Паркмед“ ЕООД | Пловдив | 3 | 8 |
| Общо | 13 | 17 | |
За компютърна томография под обща анестезия при деца през същите две години няма нито една отчетена и заплатена дейност.
Вижда се, че въпреки съществуващата възможност, практическото ѝ приложение е символично.
Какво ограничава развитието на извънболничната дейност
Редица центрове предлагат такава услуга срещу заплащане, а част от огромния брой ненужни хоспитализации в страната е именно на деца с нужда от скъпото образно изследване. На този фон през 2024 – 2025 г. са отчетени едва 30 ЯМР изследвания и нито една компютърна томография под обща анестезия покрита от НЗОК при деца.
Причината е финансова и регулаторна или по-скоро липсата на регулация. ЯМР или КТ под анестезия изисква анестезиологичен екип, медикаменти, оборудване, подходяща среда за възстановяване и възможност за посрещане на усложнения. НРД изисква и 24-часово активно наблюдение при необходимост след общата анестезия.
Четирите основни начина за извършване на ЯМР или КТ под обща анестезия се различават значително по цена, организация и достъпност.
| Процедура | Плащане от пациента | Предимства | Недостатъци |
|---|---|---|---|
| 1. Платен ЯМР/КТ + платена анестезия |
|
|
|
| 2. ЯМР/КТ по НЗОК (кодове 10.02 и 10.01) + платена анестезия |
|
|
|
| 3. ЯМР/КТ под обща анестезия по НЗОК (кодове 10.92 и 10.93) |
|
|
|
| 4. ЯМР/КТ при прием в болница |
|
|
|
Центровете имат апаратура за образно изследване, но обичайно нямат детско отделение, легла, дежурен екип и структура за продължително наблюдение. Разходите за такава готовност трудно се покриват от малък брой процедури.
Затова платеният модел често е по-изгоден. Той позволява по-гъвкава организация, без договорното изискване на НЗОК за 24-часова осигуреност. При усложнение детето обичайно се насочва към болница, а при спешност се използва ЦСМП. Така част от цената и от риска се поемат от публичната система.
Едва ли е изненадващо, че основната причина за рядкото използване на този път се корени в цената. При повечето децата приемът в болница изпълнява предимно организационна функция. Детето е достатъчно стабилно за еднодневно изследване, но липсва достъпен извънболничен изпълнител по здравна каса, така болничната структура остава единственият практически път до „безплатна анестезия“.
Слонът в стаята: липсата на действащ стандарт по анестезиология.
Националният рамков договор изисква лечебните заведения, които извършват ЯМР или КТ под обща анестезия при деца, да отговарят на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. Проблемът е, че действащ стандарт по тази специалност практически липсва от години.
Това не означава, че анестезията може да се извършва без правила. Остават общите изисквания за добра медицинска практика, професионална отговорност и безопасност на пациента. Липсва обаче конкретна рамка за тази дейност: какво оборудване е задължително, какъв е минималният състав на екипа, къде се възстановява детето след анестезия, как се документира упойката, кой осигурява транспорт при усложнение и при какви критерии пациентът се освобождава или хоспитализира.
Опитът на НЗОК да въведе допълнителна гаранция чрез изискването за 24-часово активно наблюдение при необходимост остава практически неясен – как това наблюдение се осигурява, контролира и документира от извънболничен образен център.
Така се създава неравнопоставеност. Центърът, който иска да работи по НЗОК, поема повече формални задължения от център, който предлага същата услуга срещу директно заплащане. При сегашната ситуация, това не гарантира по-висока безопасност за пациента, но прави публично финансирания модел по-труден за изпълнение и по-малко привлекателен за лечебните заведения.
Официални данни от НЗОК
Нормативни документи
Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 1 септември 2023 г. за медицинските дейности за 2023-2025 г.
Договор № РД-НС-01-2-3 от 22 май 2025 г. за изменение и допълнение на НРД 2023-2025 г.
Приложение № 10: Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за оказване на СИМП.
НЗОК. Отговор по писмо № 19-00-00-2182/23.06.2026 г. относно ЯМР и КАТ под обща анестезия при деца.
НЗОК. Информация по ЗДОИ, заявление с вх. № 24-00-00-221 от 23.06.2026 г.
сайт НЗОК. Е-услуги – „Търсене на договорни партньори и дейности“.
Решение № 13406 от 8 декември 2016 г. по адм. дело № 5339/2016 г., ВАС, обн. ДВ, бр. 40 от 19.05.2017 г. – отменя Наредба № 10 от 04.03.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Анестезия и интензивно лечение“ .
American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic Anesthetic Monitoring.
American Society of Anesthesiologists. Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging.
American College of Radiology. Manual on MR Safety.
