Трябва ли за преглед и изследване да „лежа в болница“?
Звучи абсурдно.
За кратка манипулация или изследване – многодневен престой в болница.
Това е логичния резултат от начина, по който е устроено заплащането на болничната и доболничната помощ в България.
В България болниците се финансират основно „на бройка”, чрез клинични пътеки (КП) и клинични процедури (КПр).
При този модел „завършената” клинична пътека не е просто медицински факт (извършено е изследване/лечение), а административно изискване. Без него болницата не получава заплащане.
Как самото заплащане произвежда престой
Според правилата на клиничните пътеки минималният болничен престой е част от критериите за завършеност. Ако пациентът не лежи в болница определен брой дни, случаят се третира като незавършен и НЗОК няма да заплати за него на болницата, независимо че са извършени всички необходими дейности и пациентът е излекуван. От тук идва и необходимостта той да се държи в болницатата или поне да се води формално, че е така, дори когато няма нужда.
Възможно е изключение, но с ограничения
Правилата предвиждат възможност при клинична пътека с минимален престой до 3 дни престоят да бъде отчетен като амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека…”, само ако пациентът е престоял поне 12 часа.
На практика тази възможност се използва рядко, защото:
- заплащането е с 20–40% по-ниско,
- рискът да не се плати при последващ контрол е по-висок.
Подобни са последствията и в случаите, когато пациентът напусне по собствено желание, преди изтичането на срока. Болницата не получава пари или получава по-малко.
Финансовият риск не идва от това, че пациентът е изписан по-рано, а от това, че не е изпълнено административното изискване. Затова болниците избират да задържат пациента, дори когато това е медицински излишно.
Заобикаляне на правилата - от взаимен интерес?
Пациентът е прегледан.
Изследвания са направени.
Лечението е извършено.
Защо пациентът да остава да лежи в болницата още няколко дни, когато може да си бъде у дома, да се върне на работа, да отиде на почивка?
Защо болницата трябва да използва ограничените си ресурси, за да обслужва пациент, чиято диагностика и лечение са завършени?
Единствената причина се оказва административното изискване, договорено между НЗОК и БЛС. Нито пациентът, нито болницата са участвали при взимането на решението – защо да не си бъдат взаимно изгодни? Именно на тази идея почиват голяма част от „фиктивните” хоспитализации в страната.
„Аз не плащам“ е илюзия!
Но защо толкова много хора остават с това усещане?
Таксата за болничен ден е символична (0,51 евро на ден, но не повече от 5,1 евро за година), това снижава обществената чувствителност към неефективността. Това което не се вижда е, че България е сред страните с най-високо доплащане от пациента в ЕС – около 35% от всички здравни разходи.
Близо 1 от 5 домакинства преживява катастрофални здравни разходи. Плащаме непланирано и най-често при сериозно заболяване.
Системата насърчава обема, не качеството.
България има най-много болнични легла на 100 000 души в ЕС, а заетостта им не е висока. Празното легло не се „санкционира”, но „незавършената пътека“ – да. Това превръща излишния престой в устойчив модел за болниците.
Колко голям е проблемът?
- България е на първо място в ЕС по брой хоспитализации на 1000 души население.
- Болничната помощ поглъща над една трета от публичните здравни разходи.
- Дори малък процент ненужни хоспитализации означава стотици милиони левове годишно, изразходвани без реална здравна полза.
- 10 милиона лева от средствата за доболнична помощ за 2025 г са останали неизползвани при близо 25 милиона лева надлимитната дейност на болниците за месец.
Делът на разходите за болнична помощ в България е по-висок от средния за ЕС, за сметка на извънболничната помощ. Значителна част от тези средства отиват за:
- престой,
- леглодни,
- поддържане на инфраструктура,
а не за реална медицинска стойност.
Това явление не е само българско
Съвременните здравни системи са толкова сложни, че не могат да бъдат управлявани напълно ефективно. Българската система е заимствана от модели с признати структурни недостатъци, които обаче в други страни постигат по-висока относителна ефективност. Това не е непознат проблем – той е добре описан и от самите участници в системата – и въпросът не е дали има дефицити, а в каква посока могат реалистично да се намалят.
Дори в държави с добре развити здравни системи е ясно идентифициран конфликтът между стационарното (болнично) и амбулаторното (извънболнично) финансиране. Когато амбулаторното лечение се заплаща по-ниско, болниците имат финансов стимул да предпочитат стационарния режим или да избягват прехвърлянето към амбулаторна форма, ако това води до загуби или повишен финансов риск. Именно това разминаване между стационарни и амбулаторни тарифи е посочено като ключова бариера пред реалното пренасочване към амбулаторно лечение, включително в Германия и Швейцария (Rieder & Schoder, 2025).
С какво е различна България
Разликата е, че редица системи търсят активни решения: хибридни модели, еднодневно лечение, единни или изравнени тарифи за определени изследвания/лечение, стимули за извънболнично лечение и др. В България подобна промяна не се случва. Скромните опити за реформа са фрагментирани, без публични аргументи и без ясни индикатори за ефект.
Към това се добавят и:
- пациентите трудно различават какво е медицински нужно и кое административно изискване (информационна асиметрия);
- ниско доверие и ниски очаквания за промяна („тук е така”);
- разнопосочни интереси: болницата търси сигурен приход, пациентът минимално усилие/разход, а платецът (НЗОК/държавата) контролира предимно формални критерии, но не и индикатори за качество.
Какво е решението?
Решението не е една мярка, а комбинация от промени в стимулите и контрола:
- Премахване на „минималния престой“ като условие за плащане.
Заплащането трябва да се основава на клинична необходимост, извършени дейности, качество и безопасност, а не на брой дни, прекарани в болница. Когато престоят спре да бъде административно изискване, излишните хоспитализации намаляват. - Изравняване на тарифите за еднакви случаи.
Там, където е медицински оправдано, лечението или изследването трябва да се заплаща сходно, независимо дали се извършва в болница или амбулаторно. Това премахва финансовия стимул пациентът да бъде държан в болница без нужда. - Контрол, насочен към резултати, а не към формалности.
В България контролът следи дали са изпълнени административни критерии, но почти не измерва качество, ефективност и реален здравен резултат. Без реални индикатори за качество и системен мониторинг подобрение не е възможно.
Защо в България не се търси решение?
Защото промяната има цена.
Проблемите, които разглеждаме в тази статия – недостатъчни и лошо проектирани клинични пътеки, административно удължени престои, несъответствие между отчетен обем и действителна медицинска активност – не са неизвестни на самата система. Те присъстват във вътрешни анализи и документи на НЗОК, както и в сигнали за проверка на болнични практики. В доклад на НЗОК, съдържащ анализ на лечебните заведения със значителен ръст на клиничните пътеки, се разглежда механизмът на клиничните пътеки като инструмент за финансиране на болничната дейност и се подчертава нуждата от анализ на изискванията за работа по тях, което индиректно засяга недостатъците на модела.
Но ефективната система означава:
- преструктуриране или закриване на неефективни звена;
- преразпределение на средства;
- инвестиции в амбулаторна помощ и дигитализация;
- прозрачност на себестойността и резултатите.
Подобни мерки биха засегнали много интереси и затова се отлагат.
Какво може да направи всеки пациент на практика?
- Да пита и да се информира.
Пациентът има право да знае защо се налага определен болничен престой и дали той е медицински необходим, или произтича от правилата за заплащане. Нормално и разумно е да попита дали изследването или лечението могат да се извършат амбулаторно или като еднодневна процедура, какъв е минималният престой по съответната клинична пътека и има ли реален медицински риск при по-ранно изписване.
- Да вземе информирано решение за престоя си.
След като се увери, че диагностиката и лечението са приключили и няма медицински риск, пациентът може спокойно и законно да поиска изписване или да напусне по собствено желание. Това не го лишава от бъдещо лечение, не го прави „некоректен пациент“ и не създава за него финансово задължение по клиничната пътека.
- Да изисква прозрачност и да мисли за общия ресурс.
Пациентът има право на ясна документация за извършените дейности и начина на отчитане на случая. В същото време е важно да осъзнава, че всяка излишна хоспитализация заема легло, ангажира персонал и изразходва средства, които по-късно липсват за наистина сериозно лечение. Информираният пациент не вреди на системата – той допринася тя да работи по-ефективно.
Още за правата на пациента при напускане на болница прочетете тук.
Най-важното
Формалните и ненужни хоспитализации не са безобидни. Те изразходват ресурс, задържат персонал и създават илюзия за „грижа“, без реална полза.
Докато обществото приема „ненужното лежане в болница“ като нещо нормално и „безплатно“, цената ще продължи да се плаща – скъпо и от най-уязвимите.
Ще продължим да пишем по темата за излишните процедури и разходи в здравеопазването. Следете фейсбук страницата ни.
За излишните тестове за алергия преди операция прочетете тук.
Разгледайте и други теми в блога ни.
Източници
Rieder, L., & Schoder, J. (2025). Strategies for successful hospital-based outpatient care: Insights from Switzerland and Germany. Hospitals. https://doi.org/10.3390/hospitals2020013
European Observatory on Health Systems and Policies, & WHO Regional Office for Europe. (2024). Bulgaria: Health system summary. European Observatory on Health Systems and Policies.
https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/bulgaria-health-system-summary
Medical News. (n.d.). Предварително обявени проверки с недостатъчно подготвен персонал или как се инспектират болниците у нас. https://medicalnews.bg/2025/10/10/предварително-обявени-проверки-с-нед/
Organisation for Economic Co-operation and Development. (2025). State of health in the EU: Bulgaria – Country health profile 2025. OECD Publishing.
https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/publications/reports/2025/12/country-health-profile-2025-country-notes_7e72146d/bulgaria_242bb908/cd5706eb-en.pdf
Национална здравноосигурителна каса. (2023). Национален рамков договор за медицинските дейности 2023–2025. НЗОК.
Национална здравноосигурителна каса. (2025, October 7). Надзорен съвет – стенографски протокол.
https://www.nhif.bg/upload/29888/Стенографски%20протокол%2007.10.2025.pdf
Национална здравноосигурителна каса. (2025, December 1). Надзорен съвет – стенографски протокол.
https://www.nhif.bg/upload/29808/Стенографски%20протокол%2001.12.2025%20г.-корег.pdf
Национална здравноосигурителна каса. (n.d.). Новини.
https://www.nhif.bg/bg/news
