Ситуация – планова операция и насочване към алерголог
Представете си следната ситуация: предстои ви планова операция. Лекарят ви казва, че трябва да посетите алерголог и да направите „тестове за алергии към упойки”. Това е най-често срещаният сценарий у нас, независимо дали става въпрос за лечение в болница или посещение при зъболекар. Никой не ви пита дали някога сте имали алергична реакция по време на упойка, дали сте имали проблеми след прием на лекарства, по време на предишни операции или при контакт с латекс.
Отивате при алерголог, отговаряте с „не” на всички въпроси, но въпреки това ви правят кожни тестове, включително с лекарства, които няма да бъдат използвани по време на операцията.
- Вариант 1: Получавате „положителна проба” към медикамент, за който никога не сте чували.
- Вариант 2: Всички проби са отрицателни.
И в двата случая ви се назначава премедикация например с „алергозан” и „урбазон”. Вместо да се успокоите, се стряскате още повече, защото вече е „сигурно”, че сте алергични. Това е най-често срещаният сценарий у нас, но той не отговаря на международните стандарти.
Първият и най-важен въпрос е: дали някога сте имали алергична реакция* по време на упойка. Според авторитетните международни препоръки тестове се правят само след подозирана или доказана реакция по време на предишна анестезия. Няма реакция – няма индикация за тест. Това е буквална препоръка от ръководствата по медицина:
*Виж Кратък речник под статията
Тестуването трябва да се извършва само при обосновано предполагана предишна алергична реакция.
Тестуване и рискове
Кожните тестове, които се правят в България „за алергия към упойка”, много често са скарификационни („драскане“ на кожата), но медицинските наръчници са категорични – „кожните убодни и интрадермални тестове трябва да се ограничат само до предполаганите медикаменти-причинители”. Това означава, че тестуване „на всичко“ не се прави, че се използват само убодни тестове, и то единствено към медикамент, който действително се подозира, че е предизвикал реакция преди.
Скарификациите („драскане“ на кожата) за произволни анестетици не диагностицират алергия. Много лекарства могат да накарат имунни клетки (мастоцити) да освобождават хистамин директно. Такава реакция се нарича хистаминолиберация – тя е фармакологичен ефект, а не алергия. Ето защо положителният тест към хистаминолибератор не е доказателство за IgE-медиирана алергия и не трябва да води до забрана за използването на дадено лекарство. Когато се забранява медикамент без реална причина, това ограничава избора на анестезиолога и в крайна сметка увеличава риска за пациента, вместо да го намалява.
=> Положителен тест за освобождаване на хистамин не бива да води до отказ от даден медикамент.
Премедикация – „За всеки случай”
Друга разпространена, но неправилна практика е премедикацията – „за всеки случай”.
Премедикацията със стероиди или антихистамини не предотвратява периоперативната анафилаксия.
Антихистамините могат да намалят кожните симптоми, но това крие риск от маскиране на ранните признаци на алергична реакция и забавяне на животоспасяващото лечение. Кортикостероидите имат бавно действие и не повлияват механизма на анафилаксията. Вместо да повишава сигурността, рутинната премедикация създава фалшиво чувство на спокойствие.
=> Предварителният прием на антихистамини може да подведе анестезиолога.
Добрата международна практика
Правилният подход започва с подробно събиране на анамнеза: реакции при предишни операции и анестезии, реакции към латекс или антибиотици, астма, атопия и други състояния. Ако никога не е имало реакция, тестове не се правят. Единственото изключение е латексът при някои специфични рискови групи. Ако е имало реакция, се извършват убодни кожни тестове с валидирани концентрации, най-добре 4–6 седмици след събитието и само към конкретния подозиран медикамент.
Масовото рутинно тестуване е вредно
Масовото тестуване „за всеки случай” е вредно, защото:
- води до фалшиви положителни резултати,
- налага ненужни лекарствени забрани,
- увеличава тревожността,
- създава фалшиво чувство за сигурност,
- нерядко води до ненужно забавяне на операции,
- обикновено се плаща от джоба на пациента.
Същото важи и за рутинната премедикация с антихистамини и кортикостероиди – те не предотвратяват анафилаксия и могат да прикрият ранните симптоми.
Най-важна е готовността на медицинския екип да разпознае и лекува анафилаксия, като адреналинът е първи избор за нейното лечение.
Защо се правят излишни и понякога вредни тестове?
Рутинното тестуване у нас много често се прави по причини, които не са медицински.
- Стремеж към презастраховане. Много пациенти вярват, че „повече изследвания“ означават „повече сигурност“, макар че науката показва точно обратното. У пациентите тестовете често създават усещане за „предварителна защита“, което е псевдоуспокояващо – изглежда като допълнителна мярка, но всъщност не намалява риска и не предотвратява алергичната реакция. Спокойствието на пациента облекчава отношенията и процеса на лечение.
- Нормативни текстове. Съществува текст от действащия медицински стандарт (Наредба № 46), според който пациенти „с повече от две анестезии в последните две години“ трябва да бъдат консултирани с алерголог. Това обаче е вярно за изключително малка част от пациентите, конкретно деца със спина бифида, които имат по-висок риск от латексова алергия поради многократни операции. Въпреки това текстът се използва като формално основание за насочване на всички пациенти.
- Финансова мотивация. Процедурите, прегледите и пробите са платени дейности и когато една услуга се заплаща директно от пациента, се появява материален стимул тя да бъде назначавана по-често – дори без медицинска необходимост. В практиката това постепенно е превърнало изследването за алергия към упойка в работещ „бизнес модел“.
С все по-честото назначение постепенно се е създало впечатление, че процедурата е необходима и задължителна. Всъщност става дума за комбинация от псевдоуспокоение, остарели нормативни текстове, финансов интерес и навик – а не за реална медицинска необходимост.
Какво да направите като пациент?
Като пациент е напълно уместно и важно да попитате каква е индикацията за изследване и кой конкретен медикамент се подозира. Ако липсва отговор, вероятно няма и основание за провеждане на тест. Тестовете са оправдани само при предишна реакция към упойка, доказана алергия към медикамент, който предстои да се използва, висок риск от алергия към латекс или при мастоцитоза.
Ако лекарят настоява за тестове, поискайте писмени насоки, които да представите на алерголога, с конкретна информация каква алергична реакция е подозирана и кои медикаменти ще се използват при операцията.
Прочетете и други полезни публикации в раздела Здравеопазване.
Кратък речник
| Термин | Обяснение |
|---|---|
| Премедикация | Лекарства, които се дават преди анестезия. |
| Свръхчувствителност | Общ термин за всякакви необичайни реакции към лекарства при стандартни дози. Може да бъде алергична или неалергична. |
| Алергия | Свръхчувствителност с доказано участие на имунната система – най-често IgE-антитела. Проявява се с обрив, подуване, бронхоспазъм, спад на кръвното и др. |
| Сенсибилизация | За да възникне истинска алергична реакция, е нужен предишен контакт със същото лекарство или подобна структура. Без сенсибилизация няма алергия. |
| Анафилаксия | Най-тежката форма на алергична реакция. Настъпва внезапно, засяга няколко органни системи (дихателна, сърдечно-съдова, кожа/лигавици) и изисква незабавно лечение. |
Източници
Garvey, L. H., Ebo, D. G., Mertes, P.-M., Dewachter, P., Garcez, T., Kopac, P., Laguna, J.-J., Chiriac, A.-M., Terreehorst, I., Voltolini, S., Scherer, K., … & International Suspected Perioperative Allergic Reactions (ISPAAR) Working Group. (2019). An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy, 74(10), 1872–1884. https://doi.org/10.1111/all.13820
BSACI. Guideline for drug allergy investigation in perioperative setting. Clin Exp Allergy. 2019.
SFAR. Anaphylaxis in anesthesia — French Guidelines. 2022.
Royal College of Anaesthetists. (2019). Perioperative anaphylaxis report (NAP6). London: RCoA. Available from: https://rcoa.ac.uk/sites/default/files/documents/2019-11/09-Anaphylaxisweb.pdf
Scandinavian Clinical Guidelines on Perioperative Hypersensitivity.
Banerji A et al. Perioperative allergic reactions: assessment and management. JACI Pract. 2020.
Garvey LH. Perioperative drug allergy: mechanisms and diagnostics. Curr Allergy Asthma Rep. 2020.
Karila, C., Brunet-Langot, D., Labbez, F., Jacqmarcq, O., Ponvert, C., Paupe, J., Scheinmann, P., & de Blic, J. (2005). Anaphylaxis during anesthesia: results of a 12-year survey at a French pediatric center. Allergy, 60(6), 828–834. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2005.00787.x
Христов, Хр., Костова, П. (2025). Медикаментозна свръхчувствителност при анестезия в детска възраст: клиничен алгоритъм, базиран на доказателства. Педиатрия. 3/2025.
